Roma, 12 Dicembre 2019  
HOME
Marco Causi

Professore di Economia industriale e di Economia applicata, Dipartimento di Economia, Università degli Studi Roma Tre.
Deputato dal 2008 al 2018.

La soluzione più conveniente non è sempre quella liberistica del lasciar fare e del lasciar passare, potendo invece essere, caso per caso, di sorveglianza o diretto esercizio statale o comunale o altro ancora. Di fronte ai problemi concreti, l´economista non può essere mai né liberista né interventista, né socialista ad ogni costo.
Luigi Einaudi
 



14/01/2010 PD
Fondo sanitario nazionale, di competenza della regione Lazio
Atto Camera
Interpellanza urgente 2-00563
presentata da
WALTER VELTRONI
giovedì 10 dicembre 2009, seduta n.256
I sottoscritti chiedono di interpellare il Ministro dell´economia e delle finanze, il Ministro per i rapporti con le regioni, il Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, per sapere - premesso che:
lo squilibrio tra costi e ricavi del sistema sanitario della regione Lazio ha origini antiche, almeno decennali;
la risposta della regione Lazio al crescere di tale squilibrio è stata, nella prima metà del presente decennio, da quando lo Stato centrale ha smesso di effettuare il ripiano dei disavanzi ex-post a «piè di lista», di natura prevalentemente finanziaria;
tale azione ha visto prima la cartolarizzazione degli ospedali, attraverso l´operazione di sale and lease back (San.Im.), che ha, in cambio di cassa, vincolato 49 strutture fino al 2033 (oltre ovviamente all´appesantimento del conto corrente del bilancio per il pagamento delle rate di restituzione e dei relativi interessi); successivamente, tre operazioni di dilazione di pagamento rispettivamente a 5, 3 e 10 anni (l´ultima nel 2005), che hanno prodotto un peso crescente sul fondo sanitario corrente, disarticolando il rapporto tra competenza e cassa;
in precedenza, per dare copertura al disavanzo 2001, era stata effettuata un´anticipazione da parte della Banca di Roma a fronte della destinazione, per 10 anni (dal 2004 al 2014), di una quota pari a 90 milioni di euro, del gettito delle addizionali regionali. A questo si è affiancato, per le strutture convenzionate, prima un sistema di fattorizzazione (fino al 2005) e successivamente (fino al 2008) un meccanismo di pagamento basato su procedure di acconto e saldo, rivelatosi particolarmente difficile da gestire sotto il profilo contabile;
anche per le farmacie era stato adottato uno strumento finanziario specifico (l´operazione Mercurius attuata con il veicolo Kimono finance), che consentiva la cessione dei crediti futuri; l´operazione è stata messa in crisi dal downgrading (da A- a BBB con outlook negativo) della regione - attualmente è risalito a BBB+ con outlook stabile - da parte di Standard&Poor´s verificatosi a fine 2006 e dal piano di rientro, che ha messo fine a questo genere di operazioni;
soltanto fra il 2005 e il 2006 emerge una chiara consapevolezza politica sulla necessità di intervenire a rimuovere le cause reali e strutturali dello squilibrio fra costi e ricavi del sistema sanitario del Lazio; le soluzioni meramente finanziarie al disallineamento dei conti, infatti, piuttosto che risolvere il problema, lo hanno traslato sul futuro e ne hanno aumentato dimensioni e impatto sulla finanza corrente della regione;
la nuova giunta regionale, appena insediata, si è peraltro trovata in difficili condizioni di accesso e di comprensione delle diverse informazioni necessarie, e si è trovata nelle condizioni di approvare, praticamente a scatola chiusa, la terza operazione di dilazione di pagamento;
soltanto alla fine del 2006, dopo più di un anno di lavoro, la realtà ha preso il sopravvento sulle ipotesi contabili basate su dati incerti e non adeguatamente verificati, mentre venivano avviati percorsi di controllo, monitoraggio e governance dei conti sanitari;
sulla base di questo lavoro la regione ha potuto sottoscrivere il 28 febbraio 2007, un piano di rientro, ai sensi dell´articolo 1, comma 180, della legge n. 311 del 2004, con il Ministero della salute e con il Ministero dell´economia e delle finanze;
con le seguenti parole il documento ufficiale dell´accordo Governo-regione sul piano di rientro sintetizza i dati dello squilibrio: «nel 2003 il disavanzo d´esercizio passa dai 433 milioni di euro del preconsuntivo ai 735 milioni di euro del consuntivo, con uno scarto di 302 milioni di euro, e nel 2004 dai 426 milioni di euro del preconsuntivo ai 2.048 milioni di euro, con un incremento di 1.622 milioni di euro (...). Il risultato del 2005 (...) risulta essere negativo, dai dati di preconsuntivo, per 1.881 milioni di euro»;
la scelta di un approccio prevalentemente finanziario per fronteggiare il crescente squilibrio tra costi e ricavi della sanità laziale è stata accompagnata dalla completa disattenzione, non solo politica ma anche amministrativa, risalente a ben prima della precedente legislatura regionale, in merito alla struttura dei conti, sia delle aziende sanitarie che del segmento regionale centralizzato;
nell´estate 2005, tutti i bilanci delle aziende sanitarie relativi al 2003 erano ancora aperti; in alcuni casi, come ad esempio quello della ASL Roma C, oggetto di inchieste della magistratura, la mancata chiusura delle situazioni contabili risaliva fino al 2000;
si registrava l´assenza completa di programmazione finanziaria e di ogni forma di budgetizzazione, l´inesistenza dì un sistema informativo capace di tracciare un Sistema di costi di produzione per una spesa che supera i 10 miliardi annui, lo scollegamento tra le azioni svolte centralmente dalla regione e le contabilità delle aziende sanitarie;
masse finanziarie ingenti di crediti sanitari sono state in tal modo cedute sui mercati finanziari, sfuggendo alle stesse operazioni di dilazione di pagamento, giungendo, di cessione in cessione, a factor aggressivi ed hedge fund, con la progressiva riduzione delle possibilità di negoziazione e l´attivazione di pignoramenti a catena che, dalle aziende sanitarie, sono giunti, nel giugno 2008, fino alla cassa della regione, con il blocco di 551 milioni di euro;
la conoscenza analitica di questi debiti, ottenuta attraverso la riconciliazione del debito effettuata in attuazione del piano di rientro, ha consentito l´individuazione dei soggetti creditori e l´avvio di una trattativa stringente, che si è conclusa nel mese di dicembre 2008, con lo sblocco di grande parte dei fondi pignorati;
una parte dei crediti non sono stati certificati dalle ASL (per circa 140 milioni di euro); in molti casi la ragione è dovuta al fatto che le posizioni si riferiscono a prestazioni effettuate in convenzione in eccesso rispetto ai tetti fissati a suo tempo dal sistema sanitario regionale; tuttavia tali crediti sono stati oggetto di azioni di recupero e di pronunce giurisdizionali che hanno intimato alle aziende sanitarie il pagamento; si tratta quindi di crediti in gran parte esigibili, oggetto di numerose due diligence, il cui pagamento consentirebbe di chiudere definitivamente la partita del debito pregresso;
l´amministrazione regionale, nel 2005, non aveva cognizione dell´ampiezza del debito sanitario e solo verso la metà del 2006 si cominciò a percepire l´impossibilità di coprire con le risorse del bilancio regionale lo squilibrio relativo agli anni 2004 e 2005, che complessivamente ammontava a 4 miliardi di euro;
dai bilanci delle aziende del 2005, in particolare dagli stati patrimoniali, che nessuno fino ad allora aveva mai analizzato a tutti i livelli di controllo, emergeva un ulteriore extradebito di notevoli proporzioni. La riconciliazione prevista dal piano di rientro, completata nel marzo 2008, ha quantificato rispetto alle originarie stime di 3,7 miliardi di euro, una sorte per 2,8 miliardi di euro, da integrare con una stima per interessi pari a 300 milioni di euro per un totale di 3,1 miliardi di euro;
il debito transatto e non transatto insieme raggiungevano uno stock di dimensioni enormi: 10 miliardi di euro;
l´azione di risanamento si è dispiegata su due fronti, entrambi previsti dal piano di rientro; la prima azione è stata l´estinzione anticipata del debito transatto, attraverso un prestito del Ministero dell´economia e delle finanze alla regione, da restituire in 30 anni, la cui rata viene quantificata in 310 milioni di euro annui; l´azione di estinzione, molto complessa, viene attuata nel corso del 2008 e rifonde anticipatamente la quota residua di debito transatto, pari a circa 4,0 miliardi, mentre le quote in scadenza relative al 2006 ed al 2007, pari rispettivamente a le 1,5 miliardi di euro vengono pagate dalla regione utilizzando risorse del fondo corrente successivamente reintegrate;
la seconda azione e stata la regolazione del debito non transatto, successivamente alla riconciliazione, utilizzando risorse appositamente dedicate: circa 800 milioni di euro del prestito del Ministero dell´economia e delle finanze (pari complessivamente a circa 4,8 miliardi), 2,1 miliardi di risorse straordinarie erogate dallo Stato (con il decreto-legge n. 23 del 2007) e ulteriori fondi, per circa 1 miliardo di euro, relativi a trasferimenti statali, subordinati al conseguimento degli obiettivi del piano;
nello stesso periodo, per evitare la formazione di nuove masse debitorie, vengono puntualmente coperti i disavanzi sanitari annuali del 2006, 2007, 2008 e infine 2009; dal 2006 non viene più prodotto nuovo debito sanitario poiché sono interamente coperti i singoli disavanzi annuali; questo lavoro ha prodotto risultati notevoli, che sarebbero vanificati con l´interruzione del flusso di trasferimenti dallo Stato alla regione;
il tempo di pagamento dei crediti sanitari da parte della regione, indeterminato nel 2005, è sceso progressivamente, per attestarsi intorno ai 400 giorni dalla data di emissione della fattura, creando le premesse per il salto di qualità del 2009, che ha portato il termine di pagamento dei crediti maturati a 180 giorni, delineando il riequilibrio definitivo tra la competenza e la cassa;
il sistema a regime prevede, a partire dal 2009, il pagamento sia dei fornitori di beni e servizi, sia delle strutture convenzionate, entro sei mesi, e la liquidazione della fattura rispettivamente entro 120 e 60 giorni; si tratta di una vera e propria rivoluzione delle metodologie adottate fino ad oggi dalla regione Lazio; le fatture non vengono più inviate direttamente alle Asl, ma, in attuazione di accordi volontari tra queste e le strutture sanitarie, sono inserite in un portale e, via web, giungono ad un gruppo centrale regionale che giornalmente le invia telematicamente alle aziende; da questo momento parte il conteggio dei giorni previsti per il completamento del processo di liquidazione, che potrà essere monitorato dal fornitore e dal gruppo regionale che assiste l´azienda sanitaria; è stata avviata la mappatura dei centri di liquidazione di ciascuna Asl per consentire un tempestivo intervento sulla liquidazione tecnica; i fornitori e le strutture accreditate, dopo la registrazione sul web, indicano gli estremi dei contratti di fornitura e, insieme alle fatture, gli ordini di riferimento; i sistemi contabili delle Asl sono stati messi in comunicazione con il portale consentendo il precaricamento della fattura ed il rinvio al gruppo regionale del documento liquidato, con economia di tempi e drastica riduzione degli errori;
nel sistema entrano i fornitori di beni e servizi e le strutture convenzionate, per una massa di pagamenti superiore ai 4 miliardi di euro annui e potenzialmente l´intero sistema dei pagamenti sanitari potrebbe essere gestito in questo modo (inserendo anche farmacie e prestazioni specialistiche);
mentre le strutture convenzionate sono state inserite nel sistema fin dal mese di gennaio 2009, per i fornitori di beni e servizi la complessità delle tipologie di fatturazione ha determinato l´avvio tra maggio e luglio del 2009; si è creata quindi una massa di crediti, relativi ai primi mesi dell´anno, una sorta di appendice, di circa 400 milioni di euro, che è stata liquidata dalle aziende sanitarie parallelamente e di cui è previsto il pagamento entro la fine dell´anno 2009; la sospensione dei trasferimenti potrebbe compromettere il progetto della fatturazione elettronica, in fase di consolidamento;
nella presente legislatura regionale lo squilibrio dei conti della sanità è stato il dato dominante e su questo si sono concentrate le energie della amministrazione, con il conseguimento di alcuni risultati importanti, primo fra tutti la sua riduzione da 2,2 miliardi di euro nel 2006 ad un preconsuntivo 2009 che, in base alle stime effettuate dal sub-commissario e approvate dal Ministero dell´economia e delle finanze, si attesta a 1.350 milioni di euro con una contrazione del deficit annuale pari quindi a 850 milioni di euro;
la sanità ha drenato risorse dal bilancia regionale, per contribuire alla copertura dei disavanzi dal 2006 al 2008; l´equilibrio tra costi e ricavi è stato conseguito con tre distinte voci: risorse regionali, gettito delle addizionali al massimo livello e contributo straordinario dello stato (il cosiddetto «fondino»);
anche nel 2009 e nel 2010 (primo anno senza il contributo straordinario) il gettito fiscale addizionale dovrà essere Integrato da risorse del bilancio regionale per evitare la formazione di nuovo disavanzo;
è necessario disciplinare con maggiore precisione le prerogative del Governo e le limitazioni dell´autonomia regionale in caso di operazioni che hanno le caratteristiche di un salvataggio, in cui rientra il piano di rientro della sanità nel Lazio; in caso contrario, oltre ai conflitti tra le tecnostrutture, si potrebbe verificare uno scontro di natura politica, in caso di maggioranze divergenti alla guida del Governo centrale e di quello locale, che va assolutamente evitato, riconducendo la composizione degli interessi in gioco nella sfera istituzionale;
ciò vale, in particolare, per le risorse derivanti dallo sforzo fiscale addizionale richiesto alla collettività regionale sui tributi propri derivati e sull´imposta sui redditi personali; in parte ciò dipende dalla natura di tali gettiti, anche alla luce dell´articolo 119 della Costituzione e legge delega per la sua attuazione, la legge n. 42 del 5 maggio 2009; in parte dipende dall´ingente ammontare delle somme in questione, visto che le basi imponibili del Lazio sono seconde in Italia soltanto a quelle della Lombardia;
da questo si deduce che, accanto all´importante ruolo giocato dai trasferimenti statali, un ruolo altrettanto importante è stato svolto ai fini del risanamento dalle addizionali regionali (poco meno di un miliardo di euro all´anno), a testimonianza dello sforzo fiscale che la collettività del Lazio si è accollato; ne segue che eccessivi ritardi nei trasferimenti di tali somme, o di loro adeguati anticipi, rischiano di penalizzare per due volte i cittadini e le imprese del Lazio;
è comunque ineludibile che, in caso di salvataggio, venga imposto un controllo sulle azioni di risanamento e, in qualche modo, si determini una forma di ingerenza nella sfera di competenza del soggetto aiutato;
la regione ha avuto dal Governo centrale un aiuto importante, pari a 2.079 milioni di euro, attraverso il decreto-legge n. 23 del 2007, interamente erogati;
la prossima legislatura regionale avrà tra i suoi problemi quello di ridurre ulteriormente i costi del sistema sanitario (oltre un miliardo di euro in aggiunta agli 850 milioni annui già risparmiati); un´impresa molto complessa, che richiede una manovra annuale dell´ordine di 200 milioni di euro annui, da attuare con una nuova edizione del piano di rientro, rigorosa e sostenibile;
per consentire il riallineamento tra competenza e cassa nel segmento sanitario è importante ridurre il ritardo temporale con cui viene trasferito il gettito delle imposte regionali destinate al settore; sulla base delle stime del Dipartimento delle entrate dovrebbe essere trasferita almeno una quota significativa del gettito relativo sia all´anno precedente che a quello in corso (attualmente lo scarto, per il Lazio, è pari a 2,2 miliardi di euro);
si tratta di risorse regionali e non appare corretta la piena correlazione di tali trasferimenti al raggiungimento degli obiettivi del piano; il ritardo del trasferimento è comune anche alle altre regioni, ma per il Lazio assume particolare rilievo per l´importanza del gettito addizionale richiesto per sanare lo squilibrio tra costi e ricavi della sanità;
le altre somme, connesse alle quote del Fondo sanitario nazionale corrente ed al contributo straordinario (il cosiddetto «fondino»), nonché alle quote di annualità pregresse del Fondo sanitario nazionale (la regione Lazio deve avere complessivamente 1.730 milioni di euro), sono collegate agli adempimenti previsti e al conseguimento degli obiettivi del piano di rientro, valutati dal tavolo di verifica;
il ritardo nei trasferimenti obbliga la regione (e le aziende sanitarie) al tiraggio dell´anticipazione straordinaria presso la tesoreria fino al limite massimo, con ingenti oneri per interessi (oltre 100 milioni di euro l´anno);
il rischio del blocco dei pagamenti sanitari da parte della regione ha un valore particolarmente negativo, anche alla luce della attuale fase di crisi per l´insieme delle imprese e del sistema economico regionale;
il tavolo di verifica ha operato fino ad ora correttamente, fornendo alla regione Lazio il supporto e gli stimoli necessari per favorire sia il riequilibrio tra costi e ricavi, sia quello tra competenza e cassa, del sistema sanitario regionale;
dalla relazione svolta dal sub commissario al tavolo di verifica del 10 novembre 2009 emerge un notevole sforzo attuato dalla regione;
in particolare, è stato rispettato il blocco del turn-over al 90 per cento sono state avviate le procedure di gara per gli acquisti centralizzati, è stata aggiudicata quella per i vaccini ed è imminente il completamento di quella per i farmaci; la spesa farmaceutica convenzionata a carico del sistema sanitario regionale è diminuita del 6 per cento nel periodo gennaio-agosto 2009 al confronto con il corrispondente periodo del 2008; si è proceduto alla revisione dei contratti e delle tariffe per la fornitura di servizi da parte di erogatori privati accreditati, con percentuali di avanzamento molto elevate, nonostante numerosi fornitori abbiano avviato su questo tema un contenzioso in sede amministrativa;
ulteriori elementi conoscitivi in merito ai risultati di altre azioni coerenti con gli obiettivi di risanamento e concordate nel piano di rientro, sottoposti a monitoraggio condiviso fra Stato e regione, verranno presentati in occasione della prossima riunione del tavolo di verifica, convocata per il 10 dicembre 2009;
nonostante questo sforzo, molti obiettivi devono essere ancora pienamente conseguiti;
è necessario, anche alla luce della nuova gestione commissariale, ricalibrare il piano di rientro, per l´arco della prossima legislatura regionale -:
se sia intenzione del Governo, anche in relazione ai lavori in corso nel tavolo di verifica, anticipare, prima della chiusura dei conti del 2009 e previa concertazione con la Conferenza dei presidenti delle regioni, una quota del gettito fiscale di competenza della regione Lazio, nonché una parte delle quote del Fondo sanitario nazionale, di competenza della regione Lazio, connesse alla attuazione degli obiettivi del piano di rientro;
se la somma trasferita sarà di ammontare sufficiente per fronteggiare i pagamenti dei crediti sanitari previsti per la fine dell´anno 2009 per reintegrare le anticipazioni di tesoreria.
(2-00563)
«Veltroni, Ventura, Amici, Causi, Argentin, Bachelet, Carella, Coscia, Ferranti, Fioroni, Gasbarra, Gentiloni Silveri, Giachetti, Madia, Meta, Morassut, Pompili, Recchia, Rugghia, Sposetti, Tidei, Tocci, Touadi».
 

<< INDIETRO
 
agenda 
in parlamento 
rassegna stampa 
contatti 
link 
liberi scambi 
 economia 
 finanza pubblica 
 mezzogiorno e sicilia 
roma 
saggi e scritti 
biografia 

cerca nel sito


 
Copyright © 2019 Marco Causi - Privacy Policy - made in Bycam